Sammanfattning

I denna artikel diskuteras begreppet resiliens och framför allt hur förmågor för resiliens kan skapas, utifrån en kvalitativ intervjustudie på svenska kommunala äldreboenden. Studien bygger på en frågeställning om hur äldreomsorgen har försökt hantera covid-19-pandemin, givet sitt multidimensionella uppdrag samt utifrån sin historiska utveckling. Under pandemin blev det oklart vad det innebär att vara en ”resilient” organisation inom området äldreomsorg och organisationers bidrag till samhällets resiliens kunde därför ifrågasättas. I den här studien problematiserar vi att det framför allt är oklart vad som anses utgöra förmågor för resiliens, hur dessa förmågor skapas och av vem. Vi visar att mångsidiga förmågor skapas och hålls aktiva genom ansvarstagande och relationsbyggande över gränser. En viktig slutsats är att förmågor som är mångsidiga och som genom ansvarsgivande och ansvarstagande har knutits till bredare samhällsuppdrag – inte bara snäva organisatoriska uppdrag – har potential att skapa resiliens på flera nivåer.

MSB definierar resiliens som ”förmågan att stå emot och klara av en förändring samt återhämta sig och vidareutvecklas”.¹ Det är en allmän definition som kan appliceras snävt, till exempel på en organisation med ett tydligt uppdrag. Ett exempel är att kommuner ska uppnå finansiell resiliens: budgeten ska hållas även under kriser.² Eftersom det ”är de ekonomiska ramarna som sätter de yttersta gränserna för verksamheten” påverkar den finansiella resiliensen sedan andra delar av uppdraget.³ Definitionen kan också appliceras brett, till exempel på samhällsfunktioner där flera aktörer har gemensamt ansvar för ett mångdimensionellt uppdrag. Ett exempel är äldreomsorgen under covid-19-pandemin. Detta sistnämnda fall väcker dock en del frågor: vems eller vilkas ”förmågor” är det vi talar om? Vad kan egentligen ses som en ”förändring”? Och vad menas med att ”återhämta sig”? Vi menar att dessa frågor inte kan besvaras utan en diskussion om (1) hur uppdrag och ansvar styrs och avgränsas och (2) hur vi, utifrån detta, kan diskutera förmågor.

Den här studien bygger därför på en frågeställning om hur äldreomsorgen har försökt hantera covid-19-pandemin, givet sitt multidimensionella uppdrag samt utifrån sin historiska utveckling och placering i samhället. Som kommunal angelägenhet är äldreomsorgen underställd dels krav på god ekonomisk hushållning (läs: hålla budgeten), dels krav utifrån vad socialtjänstlagen (SFS 2001:453) stipulerar som god äldreomsorg. Det huvudsakliga ansvaret för sjukvård och smittskydd ligger inte på kommunerna, utan i stället på andra aktörer, till exempel regionerna och Folkhälsomyndigheten. Vidare har den historiska utvecklingen lett äldreomsorgen bort från en hårt kritiserad och medikaliserad ”långvård” till en verksamhet baserad på social omsorg med den äldre i centrum: ett äldreboende ska vara ett hem som alla andra, inte en vårdinrättning.⁴ Den som är satt att ta hand om en äldre person på ett äldreboende har därför i första hand ett ansvar att skapa ett värdigt liv för denne och på ett kostnadseffektivt sätt.⁵ För kommunerna innebar därför pandemin att de behövde ta ansvar för frågor som i normala fall inte bara ligger utanför deras ordinarie uppdrag (till exempel avancerad sjukvård och smittskydd) – den ”lockdown” av äldreboenden som gjordes går också emot en historisk utveckling mot större öppenhet och en normalisering av äldre som en del av samhället. Samtidigt kom finansiellt stöd från regeringen, vilket förändrade förutsättningarna för det ekonomiska ansvarstagandet. Ambitionen var att stärka den verksamhetsmässiga resiliensen – förmågan att ”klara av” pandemin – utan att äventyra kommunernas finansiella resiliens.

Den svenska äldreomsorgen har alltså utvecklats på ett sätt som avgränsat såväl uppdrag som ansvar till specifika organisationer. Genom den organisatoriska styrningen har uppdrag och ansvar sedan dess avgränsats än mer: enheter såsom äldreboenden och hemtjänstutförare har blivit sina egna resultatenheter, med förväntningar att sköta arbetet på ett kostnadseffektivt sätt. När krisen sedan kom, i form av en pandemi, saknades därför förmågan att sköta åtminstone delar av uppdraget: äldreomsorgens organisering hade lett till fragmenterat ansvar, brister i arbetsförhållanden och kompetensförsörjning och till att viktiga delar av det dagliga arbetet – bland annat hygienrutiner – effektiviserades bort.⁶ Vår studie har utgått från dessa kända brister, men också ställt frågan: Vad fungerade egentligen under pandemin, hur och varför?

Vi har intervjuat 50 medarbetare i två kommuner och frågat dem hur arbetet före pandemin styrdes och organiserades samt hur detta skapade förutsättningar för arbetet under pandemin. En central iakttagelse från studien är att förmågor som bidrar till resiliens måste aktiveras och skapas genom ansvarstagande och relationsbyggande över gränser.

Till exempel utvecklas mångsidiga förmågor och hålls aktiva under en överlappningstid mellan olika arbetsskift då personalen har tid att möta varandra över olika gränser och tid för att utföra sina olika ansvarsområden. Trots att denna tid går under namnet ’dötid’ och av ledningen kan ses som resursslöseri, så ser personal snarare att det finns ett utrymme att gå utöver gränser och ta större ansvar tillsammans med andra. Här möts ansvar inom de bredare områdena ekonomi, social omsorg och sjukvård och förmågor inom samtliga dessa områden utvecklas. Under pandemin kunde dessa mångsidiga förmågor användas för att hantera en helt ny situation. Exempelvis kunde undersköterskor ta över vissa arbetsuppgifter som normalt utförs av sjuksköterskor. De kunde stötta och lära upp blixtinkallad personal, och de kunde arbeta flexibelt mot smittspridning – bland annat genom att utnyttja sin kunskap om social omsorg och hålla de boende ifrån varandra på innovativa sätt. Uppbyggandet av mångsidiga förmågor, som fyller sin funktion på samhällsnivå, är vad den organisatoriska styrningen borde rikta in sig mot.

Styrning och resiliens: teoretiska och praktiska utgångspunkter

Utgångspunkten för den numera klassiska NPM-styrningen är att organisationer lämnas ensamma att säkerställa att de har egna förmågor som kan användas flexibelt utifrån en mängd olika scenarier – samtidigt som de ska verka utifrån en idé om att deras uppdrag är stabilt och att det finns tydliga mått på vad som räknas som framgång och misslyckande.⁷ Dessa förmågor ses inte sällan som vilande.⁸ Detta synsätt går igen i praktiken i det att man tänker sig att förmågor kan planeras fram. Samtidigt har vi sett i vårt empiriska material att förmågor som bidrar till resiliens tenderar att hållas aktiva och skapas genom ansvar. För att skapa resiliens behöver vi därför börja någon annan stans än i idéerna om vilande förmågor och stabila och entydiga uppdrag, nämligen från premissen att förmågor för resiliens skapas genom ansvar: det är när ansvar ges och tas, och när förmågor byggs upp och hålls aktiva genom pågående relationsbyggande över gränser, som resiliens uppstår. När vi utgår från denna premiss, att förmågor för resiliens och beredskap skapas genom ansvar, relationer och gränsdragningar, behöver vi förstå (1) ansvarsområden; (2) hur gränser skapas kring dessa områden; (3) det pågående relationsbyggandet inom och över gränser. Vi ser dessa som distinkta analytiska kategorier, men i praktiken går de in i varandra: likväl som pågående relationsbyggande är beroende av gränser, så skapas och återskapas gränser i relationsbyggandet.

Till att börja med är det viktigt att belysa vad vi menar med ”ansvar”. Vi utgår från hur företagsekonomen Bino Catasús har formulerat det i en av sina forskningsartiklar:

Responsibility is ‘the power of a particular code of moral’ that does not reside in the account; responsibility is a request to do more and go beyond what can be expected.⁹

Citatet visar på att ansvar bygger på att det finns något dels att ”svara an” mot, dels att gå utöver (go beyond) – något som gör gränsdragningar centrala. Det visar också på att ansvar vilar på en moralisk eller etisk ”kod” som behöver manifesteras i praktiken, vilket i sin tur skapar förmågor (Catasús använder begreppet ”ability” för förmåga). Här blir olika typer av ”påminnelser” eller ”mobiliseringar” av vad som är viktigt och vad som förväntas centralt.

Utifrån denna syn på ansvar går det nu att gå in på begreppen ”ansvarsområde” och ”gränsdragningar”. ”Ansvarsområde” är ett brett begrepp och kan analyseras på olika nivåer. Exempelvis skulle äldreomsorg i sig kunna ses som ett ansvarsområde, samtidigt som det går att dela upp äldreomsorgen i flera områden. Gränsdragningen mellan dem kan sedan ske på olika sätt: juridiskt, organisatoriskt, professionellt/yrkesmässigt med mera. Inom äldreomsorgen går det att se att minst tre olika ansvarsområden har vuxit fram, med lagstiftning som grund: ekonomi (genom kommunallagen), social omsorg (genom socialtjänstlagen) och sjukvård (genom hälso- och sjukvårdslagen). Dessa avgränsas sedan ytterligare organisatoriskt. Kommuner och regioner hålls ansvariga för hur de hushåller med sina resurser och hur de uppnår resultat inom sina ansvarsområden.¹⁰ Ansvaren decentraliseras sedan vidare till nämnder och ansvarsenheter, som till exempel beställarenheter, äldreboenden eller sjukvårdsenheter specialiserade på äldre. De organisatoriska gränsdragningarna förstärks genom den redovisningsbaserade styrningen som definierar vad som räknas som effektivt och ligger till grund för utvärdering av organisationen och dess enheter. Till sist går det att göra professionella gränsdragningar. Äldreomsorgen är ett multiprofessionellt område där bland annat socionomer, sjuksköterskor, läkare, vårdbiträden och ekonomer arbetar tillsammans men utifrån skilda ansvarsområden, beroende på vilken organisatorisk enhet de tillhör.

Det är sedan inom och över dessa gränser som det blir möjligt att bygga ansvarsfulla relationer; relationer i vilka en eller flera moraliska eller etiska koder mobiliseras och aktiveras i praktiken. De traditionella gränsdragningar som diskuterats ovan fungerar här som förutsättningar för hur aktörer kan ”svara an” på vad som förväntas av dem. När en organisation är klart avgränsad, är det tydligt var gränsen går mellan att vara ”effektiv” och ”slösaktig”, och dessa gränser ständigt mobiliseras genom till exempel utvärderingar, ansvarsutkrävande och kanske till och med bestraffningar, blir förväntningarna tydliga – men potentiellt också förlamande. Problemet är egentligen inte att gränserna finns eller mobiliseras – problemet är när de får för stor makt och reproducerar en viss etisk eller moralisk kod på andras bekostnad. För att skapa förmågor som är mångsidiga och multifunktionella behöver i stället flera gränser mötas och mobiliseras tillsammans på ett återkommande, aktivt och över tid symmetriskt sätt. Om vi använder oss av en stig-metafor så begränsar en enskild stig våra vägval, men så snart stigar korsas så uppstår fler möjligheter. Ju fler stigkorsningar, desto fler möjligheter.¹¹

För att återknyta till inledningen och MSB:s definition av resiliens menar vi att förmågor som är mångsidiga och som genom ansvarsgivande och ansvarstagande knutits till bredare samhällsuppdrag – inte bara snäva organisatoriska uppdrag – har potential att skapa resiliens på flera nivåer. I stället för att förändringar på samhällsnivå ses som en extern chock som ska hanteras av enskilda organisationer, utifrån deras inarbetade och latenta förmågor, kan ansvaret tas gemensamt utifrån vad samhället behöver – inte vad organisationen behöver för att framstå som framgångsrik. I stället kan organisatorisk resiliens bedömas utifrån dess bidrag till den samhälleliga resiliensen.

En studie av två kommuner

Vi har genomfört en kvalitativ studie baserad främst på intervjuer i två kommuner: Stockholms stad och Örebro kommun. Här har vi besökt totalt fem äldreboenden samt de centrala funktionerna som ansvarar för äldreomsorg i båda kommunerna. Vi har utfört sammanlagt 50 intervjuer med förvaltningschefer, enhetschefer, ekonomer och controllers, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, undersköterskor och vårdbiträden. Vi har framför allt velat förstå hur arbetet såg ut före pandemin, hur det styrdes, organiserades och genomfördes och hur detta påverkade möjligheterna att ”klara av” pandemin – det vill säga vara resilient. Båda kommunerna har i enlighet med den pågående trenden i Sverige arbetat med att utveckla den sociala omsorgen, styrt bort från en medikaliserad syn på den äldre och utvecklat sin ekonomiska och verksamhetsmässiga styrning. Båda organisationerna har en ekonomisk styrning som bygger på en stark budgetprocess bestående av ett tydligt fokus på målstyrning där formulering av aktivitets- och resultatmål samt regelbundna uppföljningar med fokus främst på ekonomi och budgethållande bildar basen.

I följande avsnitt lyfter vi fram ett antal exempel på när förmågor skapas och hålls aktiva genom ansvarsgivande och ansvarstagande över gränser, med utgångspunkt i den empiri som samlats in. Vi avslutar med ett avsnitt där vi går igenom hur de skapade förmågorna bidrog till resiliens under pandemin.

Mångfald och intersektioner

Vi har kort beskrivit de tre huvudsakliga ansvarsområdena inom äldreomsorgen ovan: ekonomi, social omsorg och sjukvård. Här existerar en mångfald av frågor och problem. För att skapa ordning byggs det upp infrastrukturer. Exempel på sådana är kontinuitetsplaner, risk- och sårbarhetsanalyser och de aktiviteter som följer av dessa. Strukturerna samexisterar sedan med andra strukturer som till exempel budgetprocesser, kvalitetssäkringssystem med mera. Dessa infrastrukturer skapar fokus på individuella organisatoriska lösningar, men ger också möjlighet till gemensamma problemformuleringar.

Om infrastrukturen avgränsar det organisatoriska ansvaret för mycket, trampar man metaforiskt upp parallella stigar med risk för att de aldrig kommer att korsas. Det kan dock från tid till annan skapas intersektioner och överlappningar, och då kan alternativa vägar börja ta form. I samband med denna mångfald av system har vi sett vikten av att det finns trafikövervakare som har en viss överblick över hur stigarna trampats upp. Var vägarna potentiellt skulle kunna korsas och vart de leder. I vår empiriska kontext återfinns denna kunskap och förmåga många gånger hos verksamhetscontrollers. Hur denna arbetsgrupp ser på sig själva i sin roll handlar i mångt och mycket om en vilja att ta ansvar för infrastrukturen, inte bara de enskilda vägarna. De har lärt sig att se var det finns knutpunkter, kopplingar och överlappningar mellan de olika strukturerna. En verksamhetscontroller diskuterade de olika delarna av infrastrukturen på följande vis:

Men dom hänger ihop. Till exempel brukar vi alltid börja med att titta på risker och så där inför VP [verksamhetsplanen], för det kan också ha betydelse för vad man ser för fokusområden. Vad är det vi behöver lägga krut på nästa år? Till exempel här ser vi att vi behöver ta ett nytt grepp och det kan ju komma ifrån vad man exempelvis ser i kvalitetsledningssystemet.

Citatet visar på förmågan att se var beröringspunkter mellan ansvar finns och sedan ta ansvar för gemensamma viktiga och brännande frågor härledda från beröringspunkterna. En viktig utgångspunkt för att verksamhetscontrollerna skall kunna ta ansvar är således deras goda kunskaper och insikter om gränsdragningar. Man ser och tolkar till exempel vad lagen eller olika direktiv föreskriver. Metaforiskt: var olika vägar leder, var vägar inte får korsas eller var det finns goda möjligheter att skapa knutpunkter. Genom deras kunskap om gränser har de också tränat upp sin förmåga och därmed skapat handlingsutrymme att se möjliga öppningar och därmed nya möjligheter. På frågan vad de i huvudsak tillför verksamheten svarar de själva att de har god kunskap om:

[…] lagstiftning, vad vi har att förhålla oss till och det är väldigt mycket att hålla reda på när det gäller styr- och stöddokument, olika direktiv och så. Så om någon frågar: ”kan vi göra så här?”. Så kan vi svara:  ”Nej, enligt lagstiftningen kan vi inte göra så” eller ”Jo, det här går jättebra”. Det kan ju behövas lite mer att man kan behöva djupdyka i nån’ fråga och då kan vi vara behjälpliga med att faktiskt göra det till enhetscheferna. De har en tanke men de vill pröva den och de vill på nåt sätt få det bekräftat. Även om de sitter med kunskap och kompetens så är vi ju bollplank väldigt många gånger.

Verksamhetscontrollers bidrar alltså både till att tydliggöra gränser mellan mångfalden av ansvarsområden och att se möjligheter till var intersektioner kan skapas. Och genom deras arbete skapas relationella områden som kan visa sig vara mycket värdefulla.

Hårda ekonomiska gränser och överlappningar

Det är dock tydligt att målet ”budget i balans” är det viktigaste målet i såväl Örebro kommun som Stockholms stad. Varje enhet har som minst kostnadsansvar och möjligheten till resultatansvar (det vill säga ansvar för både intäkter, kostnader och prestationer) ses som en belöning för de enheter som skött sin ekonomi. Ekonomin följs upp oftare och mer regelbundet än frågor om till exempel kvalitet. För en verksamhet som äldreomsorg gör detta att en av de viktigaste frågorna är bemanning, då personalkostnader är den absolut största kostnaden. Ett av problemen som kommit upp i våra intervjuer är hur mycket morgon- och kvällspass som ska få överlappa på ett äldreboende. För att passen ska bli lagom långa, följa lagstiftning och skapa förutsättningar för god arbetsmiljö och kvalitativt arbete krävs en viss överlappning. Men ju mer överlappning, desto dyrare. En biträdande enhetschef på ett äldreboende förde fram följande:

[jag skulle vilja arbeta] för att skippa den här överlappningen på eftermiddagar, som vi kallar här för dötid ibland. Det är mellan kl. 13 till 15–16, det är väldigt många personer på plats. Hos oss kan överlappning innebära flera heltidstjänster på ett år. På en avdelning, kan det vara överlappning på ungefär fyra timmar per dag. Skulle vi räkna hela huset: vi har 135 platser och vi är ungefär 70 personer om dagen, du får tänka antal timmar det går åt på dessa. Så vi försöker dra ned på andra saker för att ändå gå plus minus noll.

Här blir det tydligt att personalen först räknas om till ”heltidstjänster” och att varje heltidstjänst är kostsam och borde kunna utnyttjas maximalt effektivt. Idealt skulle den här chefen vilja sätta in resurserna mer exakt där de som mest behövs. I stället skapas ”dötid” under en period då det kanske inte behövs så mycket personal för att utföra de uppgifter som anses viktiga. Samtidigt visar våra intervjuer att denna tid sällan är ”död”. I stället används tiden för att utveckla och aktivera ansvarsområden – inte sällan i överlapp med andra ansvar.

På de äldreboenden vi har besökt fördelas olika typer av ansvar till utvalda representanter från omsorgspersonalen, ibland med rollen benämnd som ’ombud’. Ombuden har ansvar för till exempel hygienrutiner, organisering av sociala aktiviteter, att hålla dokumentationsrutiner levande, att utveckla måltidssituationen, att ta hand om nya anställda eller att se till att nödvändigt material alltid finns på plats, så som handsprit eller blöjor. Dessa ansvarsområden har man utöver sina dagliga arbetsuppgifter. En medarbetare kan tillhöra en specifik avdelning men samtidigt ha flera separata ansvarsområden, vilka ofta överlappar med andra ombud från andra avdelningar. I många fall korsar dessa överlappande ansvar även professionella gränser: sjuksköterskor har huvudansvaret för hygien, men varje avdelning har sin egen hygienansvariga undersköterska, och dietister engageras i måltidssituationen samtidigt som varje avdelning har sin egen måltidsansvariga undersköterska. När vi frågade undersköterskorna som agerade som ombud hur de hinner med, fick vi ofta följande svar:

Ja, alltså jag hinner faktiskt. Vi är jättemånga, på eftermiddag kommer det folk, alltså vi jobbar tre [personer] dag och sen från klockan 13.00 kommer det två till. Efter klockan 13.00 kan jag sätta mej och jobba för att vi är fem stycken, alltså då hinner man. Jag beställer en gång i veckan, till exempel matvaror. Och kostombud, alltså jag hinner det också, lägga en beställning …, det tar inte tid, en halvtimme …Och hygienombud, man måste ha koll på vissa grejer. Alltså man måste fördela arbete, du hinner.

Överlappningstiden är alltså mycket aktiv. Dessutom används den för dagliga, veckovisa eller månatliga möten där man möts över professionella gränser och avdelningsgränser, utifrån de olika ansvarsområdena. Därefter sprids information och kunskap vidare från de ansvariga ned till avdelningarna. Här sätter alltså det ekonomiska tydliga ramar för vad som anses eftersträvansvärt utifrån vad som förväntas. Men det skapas också ett utrymme att gå utöver dessa gränser och ta större ansvar – ofta tillsammans med andra. Här möts ansvar inom de bredare områdena ekonomi, social omsorg och sjukvård och förmågor inom samtliga dessa områden utvecklas: den som har social omsorg som grundläggande ansvar involveras i sjukvårdsfrågor och vice versa. Dessa utrymmen är dock inte statiska; deras gränser utmanas och omskapas ständigt, dels utifrån idéer som ovan – att gränserna borde vara mer fasta och möjliggöra mer ”effektiv” resursanvändning – dels genom mer temporära och flexibla gränsdragningar. Vi har identifierat två huvudsakliga exempel på hur gränser utmanas och omskapas på ett aktivt sätt: genom experimenterande och konflikter samt genom frågor och svar.

Experimenterande och konflikter

Enhetscheferna står med en fot i vartdera ansvarsområde, vilket också gör dem uppmärksamma på vilka stigar som korsar ansvarsområdena. Genom att experimentera med gränsdragningar förfinas fingertoppskänslan för vad som kan ses som ”effektivt” eller ”slösaktigt”. I processen finns en möjlighet att skapa ett samförstånd om var gränserna bör gå. Denna typ av experimenterande behöver dock ske utan risk för bestraffning, och i stället bygga på tillit. I samband med att utrymmet för överlapp behövde skapas såg vi exempel på detta. Strax före pandemin hade en enhetschef för ett äldreboende utmanat en gammal gränsdragning; en standard för hur många anställda som skulle finnas på plats på en avdelning, givet hur många boende som fanns där. Enhetschefen ville höja denna standard och mobiliserade sina argument för detta: eftersom det alltid finns någon som är sjukskriven, föräldraledig eller frånvarande på grund av kompetensutveckling fanns ett behov av att anställa fast personal utöver standardbemanningen. Man började experimentera med det man kallade för ”överbemanning”, det vill säga att anställa och bemanna mer personal än vad standarden tillät. Detta stötte dock på motstånd från ansvarig äldreomsorgschef. Dialogen mellan enhetschefen och den högre chefen återberättades av enhetschefen så här:

Och min dåvarande chef tyckte att ”Men det förstår du väl, det har vi inte råd med. Så här kan du ju inte göra”. ”Jo, det kan jag visst det.” Och så sa vi att vi skulle se vid årsbokslutet om hon eller jag hade rätt. Och det var ju så att det gick ju jättebra ekonomiskt. Så då tyckte hon att jag kanske hade rätt. Och nu när det har gått några år, nu pratar man ju tvärtom, nu vill man ju att vi ska överanställa, för man har sett att det faktiskt har sina vinster.

Detta är exempel på gränsförflyttningar som inte är fria från konflikter eller spänningar. Men spänningar behövs då det aktiverar ett ömsesidigt ansvarstagande. Både enhetschefen och äldreomsorgschefen tog ansvar för eventuella konsekvenser av experimentet och det innebar en viss risk för båda parter. Men en risk man var villig att ta för det gemensamma bästa.

Frågor och svar

Förutom att experimentera och jobba ”igenom” risker och konflikter, fanns det mer försiktiga sätt att jobba med gränsdragningar genom att mobilisera olika värden. I exemplet om mångfald och intersektioner visade vi att styrsystemet, i form av nyckeltal och indikatorer, i hög grad fungerar som ett verktyg för att initiera dialog genom frågor och svar. Men i dessa ”samtal” kan indikatorer och prestationsmått ofta ses som otillräckliga. Detta leder till att controllers, utöver sina ordinarie ansvarsområden, engagerar sig i att stötta medarbetare på lägre nivåer i organisationen kring olika problem och lösningar kopplade till hur man ska få ihop verksamheten och förbättra den.

Gränser omförhandlas även dagligen på specifika äldreboenden genom frågor och svar. Det kan vara flera olika aktörer som ställer frågor och kräver svar, och i dessa frågor möts och visualiseras gärna olika gränsdragningar. En av de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna (MAS) diskuterade hygienrutiner med oss och påpekade att man arbetar med basala hygienrutiner kontinuerligt genom självgranskningar, kontroller och utbildningar. Dock menade hon att dessa rutiner har en förmåga att falla efter ett tag och gav följande förklaring till varför:

Dom ska hinna laga gröten och dom ska hinna göra det här och det här. För dom är det jättelångt att stå 30 sekunder och vänta på att händerna torkar. [Hygienrutiner] är ju nånting man måste hålla på med hela tiden, och försöka hitta på nya sätt. Vi har jobbat mycket med nånting som heter nudging, Men det är ju bara en kort tid man kan påminna på samma sätt, sen blir man ju hemmablind […] Då får man ju ändra och skifta om.

Denna MAS hade utnyttjat möjligheten att utbilda hygienombud på varje avdelning; ombud som fick extra stort ansvar under pandemin att gå runt och påminna alla – ”nudga” – om att sköta hygienen. Frågeställaren kan också vara en administratör som är ansvarig för betalningar av fakturor. På ett äldreboende berättade en administratör om hur de hade delegerat ansvaret för inköp av till exempel material till avdelningarna, och hur hen höll koll på dessa inköp:

Jag kan gå till sjuksköterskorna och prata om madrasser, till exempel. Jag ser alla fakturor och tänker på hur många madrasser vi har. Behöver vi verkligen så många madrasser? Då kan jag fråga dem: ”Varför har ni så många madrasser?”, och då svarar de: ”De som kommer in är verkligen sköra just nu”. Och så kanske de tar upp det i sin grupp och diskuterar om de kan ta bort några madrasser.

Fakturorna används för att ställa frågor och öppna upp en dialog mellan det ekonomiska ansvarsområdet och omsorgen om de sköra. Frågor skapar en potentiell öppning mellan flera ansvarsområden: madrasserna blir en skärningspunkt där frågor om de boendes skörhet möter ekonomiska utmaningar – precis som frågan om hygienrutiner kom att handla om effektivitet; om vilken tid man har att låta händerna torka när man har mycket annat att göra. När man på detta sätt ställer frågor inbjuder det till att svara an; det skapar ett gensvar, vilket kan bidra till ett åtagande att ta hand om det man svarat på – att ta ansvar.

Detta verkar i det här exemplet drivas av ett gemensamt fokus på att man är där för de boendes skull för att deras liv skall vara meningsfulla. Man är villig att gå utöver sitt ansvarsområde för att det gynnar den gemensamma verksamheten. Som en av administratörerna uttrycker det:

Alla har sin arbetsbeskrivning, så är det ju, sen är det alltid plus och minus på dem och ibland går jag in på nån annans område och de går in på mitt område. Och det är oftast för att det ska underlätta helt enkelt och framför allt underlätta för dem som bor här, givetvis. Sen att personalen ska ha det bra, det är också viktigt, men utan de som bor här så är det ingenting.

När gränsdragningar mobiliseras genom frågor och svar är det viktigt att gränsdragningar utifrån flera ansvarsområden lyfts fram: ekonomiska frågor måste kunna möta frågor om social omsorg och sjukvård på åtminstone någorlunda jämlika villkor. Dessutom behöver frågorna till viss del bli ”nya”; annars är det risk att vissa gränser stärks, tas för givet och skapar inaktivitet.

Konsekvenser för hantering av pandemin

När covid-19-pandemin var ett faktum ändrades kriterierna drastiskt för vad som ansågs vara äldreomsorgens uppdrag. Den sociala omsorgen om de äldre fick ta ett steg tillbaka, likaså att hålla budgeten. Gränserna för vad som ansågs framgångsrikt förflyttades över en natt. De nya gränserna aktiverade i stället ett betydande ansvar för att minska smittspridning och död, samtidigt som man försökte behålla de sociala gränserna så mycket som möjligt. För detta var personalen nödvändig. Personalen beskrevs av våra intervjuande chefer som ”klippor” som steg in och hanterade en skrämmande och närmast katastrofal situation. En metafor som signalerar både stabilitet och handlingskraft. Dessa ”klippor” fanns dock inte bara där – de hade kultiverats och närts genom att svara an när de fått möjlighet att gå utöver sina vardagliga gränser. När gränserna drogs om, gjorde det att de kunde vidareutveckla sitt ansvarstagande och fungera i nya ansvarsområden: de kunde ta sig an sjukvårdsuppdrag som normalt låg utanför deras ansvar, de kunde stötta och lära upp blixtinkallad personal, och de kunde arbeta flexibelt mot smittspridning – bland annat genom att utnyttja sin kunskap om social omsorg och hålla de boende ifrån varandra på innovativa sätt.

När de nya gränserna var ett faktum fick även chefer, ekonomer och administratörer nya uppgifter. Till exempel verksamhetscontrollers som arbetat mellan de gränser som fastställts av de olika strukturerna och som tagit ansvar för infrastrukturen kunde nu kliva in och ta ansvar för en mängd andra frågor och problem, både av kommunikativ och praktisk natur. Ibland fick de styra kommunikationen mellan Folkhälsomyndigheten och enheterna, och ibland fick de ta över vissa ansvar som normalt låg hos cheferna. De blev tillgängliga och användbara för organisationen. Eftersom de hade arbetat i skärningspunkten mellan gränser under lång tid kunde de agera flexibelt och mångsidigt.

Genom våra intervjuer kan vi konstatera att det ansvar som aktiverats och tagits innan pandemin hölls aktivt genom ett pågående relationsbyggande över gränser, det vill säga i ett gränsöverskridande och överlappande arbete. Detta skapar systematiskt och kontinuerligt förmågor som både är mångsidiga och multifunktionella och som därmed blev mycket användbara under pandemin.

Slutdiskussion

I den här artikeln har vi visat att förmågor kan byggas upp och resurser kan skapas genom pågående relationsbyggande över gränser, där ansvar är i fokus. Detta skapar, menar vi, resiliens. På ett sätt är relationsskapandet ofrånkomligt: olika frågor stöter ständigt på varandra. Frågor om bemanning, hygienrutiner, madrasser eller social öppenhet går in varandra, och framför allt möter de ständigt frågor om ekonomi. Här finns möjligheten att skapa intersektioner och utrymmen för ansvar som inte är endimensionella och förmågor som är gemensamma – snarare än ”ägda” av de enskilda organisationerna.

Viktigt i detta sammanhang blir att tydliggöra olika gränsdragningar; förtydliga var en fråga börjar och slutar. Samtidigt finns ett lätt paradoxalt förhållande mellan tydliga gränsdragningar och ansvar. Å ena sidan kan gränsdragningarna ”stänga in” och inaktivera förmågor. Å andra sidan är de förutsättningarna för att ”svara an” och att ”göra mer” och gå utöver det som förväntas. Gränsdragningarna måste därför behandlas på ett sådant sätt att de inte förlamar utan gör det möjligt att göra mer. Här blir den temporära och multipla mobiliseringen viktig: om det inte alltid är samma gränsdragning som mobiliseras och påminns om, utan olika i olika sammanhang, så aktiveras också en mångsidighet.

Baksidan av möjligheten att svara an och gå utöver det som förväntas är att det potentiellt blir för mycket och att resurserna utarmas. Det är enkelt att se att för stora möjligheter att ”göra mer” kan leda till exempel till överarbete och sjukskrivningar. Därför blir det än mer viktigt med multipla gränser och deras mobilisering. Enkelt uttryckt behöver det skapas minst två gränser: en som anger förväntningar, och som kan överskridas, och en som anger när det är stopp. Överlappningarna i arbetstid är ett bra exempel på detta. Här skapas ett utrymme med en hitre och en bortre gräns: en gränsdragning som säger att ”här börjar ett utrymme där du kan göra mer” och en annan gränsdragning som säger att ”nu är det dags att gå hem”. Inom, över och mellan dessa gränser behöver det skapas aktivitet; något pågående och responderande som svarar an på det som avgränsas: varje avgränsning bör möjliggöra en motreaktion. I detta aktiva ansvarande bör likaså alternativa etiska eller moraliska koder mobiliseras – när en ekonomisk gränsdragning mobiliseras, behöver den mötas upp med gränsdragningar som mobiliserar etiken kring den sociala omsorgen och/eller sjukvården.

Det här gör också frågan om ”återhämtning” mångdimensionell: för att kunna beteckna något – en organisation eller ett samhälle – som resilient, behöver ansvaret inom flera områden uppfyllas; det är först då man kan tala om ”återhämtning”. Idag verkar det svårt att bedöma om äldreomsorgen har återhämtat sig. Det medicinska ansvaret är under debatt, medan den sociala omsorgen verkar återupptagen på liknande nivå som tidigare, men eftersom den ekonomiska situationen är svår – snarare på grund av inflationen än på grund av pandemin – sker fortfarande ”effektiviseringar” i den verksamhet som redan före pandemin gick på knäna. Effektiviseringarna är dock olyckliga: oavsett om vi har sett ”återhämtning” eller ej, behöver aktivitet, mångfaldiga gränser och gemensamt ansvar finansieras. Utifrån vår analys tror vi att det behöver skjutas till pengar för resilienta arbetsformer – inom de flesta områden, inte bara äldreomsorgen – men kanske inte på det sätt eller så mycket som ofta görs gällande. Det finns helt tydligt arbetssätt som levererar mångfaldig nytta och som kräver aktivitet i praktiken, snarare än ”mycket pengar på kontot”. Precis som andra resurser behöver pengar först och främst aktiveras, och då följer en mer samhällsorienterad ”effektivitet” – ett alternativ till den snäva varianten som fokuserar på att organisationer ska vara ”effektiva”.

Slutligen vill vi understryka följande: vi har fokuserat mycket på förmågor som har att göra med personal i den här artikeln. Några av våra respondenter har dock haft bredare ansvar, som beredskapsansvariga eller kvalitetsansvariga, och de tar ofta upp andra typer av resurser som till exempel beredskapslager, nödvatten eller beredskapsenergi. Det kan vid första anblick te sig som att vår analys inte passar dessa typer av mer ”fasta” resurser. Hur ska dessa kunna aktiveras och bli mångsidiga? Här vill vi lyfta fram något som vi egentligen vetat länge nämligen att även till synes solida eller rigida teknologier med tydliga och enkla funktioner verkar i ett större sammanhang och aktiveras i gränsdragningar och relationer.¹² Vad som gör att en anläggning för nödvatten ”fungerar” under en kris beror på hur den hållits uppe – det vill säga ”fungerat” – under normala tider; hur gränser har dragits och hur ansvar har fördelats, avgränsats och aktiverats. Vi har hört flera berättelser om att beredskapsfrågor fösts undan, eller blivit rena pappersprodukter. Detta när aktörer som är vana vid budgetprocessens ensidighet, som ser sitt ansvar som tydligt avgränsat – baserat på att just deras enheter ska framstå som ”effektiva” – motsätter sig beredskapsinitiativ. Detta med argumentet att ”det är inte vårt uppdrag” och ”vilka resurser tilldelas vi för det?” För oss blir det tydligt att även mer ”fasta” typer av resurser och förmågor behöver inkluderas i resonemanget om att förmågor för resiliens och beredskap skapas genom ansvar; att det är när ansvar ges och tas, och när förmågor byggs upp och hålls aktiva genom pågående relationsbyggande över gränser, som resiliens uppstår.

Gabriella Wennblom

Niklas Wällstedt

Litteratur

[[1]] MSB (2013) Resiliens. Begreppets olika betydelser och användningsområden. Publikationsnummer MSB569 – 2013.

[2] Steccolini, I. & Lino, A. (2025). Local Government Financial Resilience: Swedish Municipalities and Regions. Rapport: Kommunalekonomernas förening och Kommuninvest.

[3] SOU 2021:75. En god ekonomisk hushållning. Finansdepartementet: Stockholm.

[4] Edebalk, P. G. (2020). Äldreboenden: Från ålderdomshem till särskilda boenden. (Research Reports in Social Work; Vol. 2020, Nr 1). Socialhögskolan, Lunds universitet.

[5] Wällstedt, N. (2020). Sources of dissension: The making and breaking of the individual in Swedish aged care. Accounting, Organizations and Society, 80, 101077.

[6] Erlandsson, S., Ulmanen, P. & Wittzell, S. (2023). Covid-19 på äldreboenden

– personalens erfarenheter. SNS Förlag.

[7] Almqvist, R., & Wällstedt, N. (2025). How accounting continues: 25 years of building a management control infrastructure in a Swedish municipality. Journal of Public Budgeting, Accounting & Financial Management, 37(6), s. 103-128.

[8] Se t.ex Barbera, C., Jones, M., Korac, S., Saliterer, I., & Steccolini, I. (2017). Governmental financial resilience under austerity in Austria, England and Italy: how do local governments cope with financial shocks?. Public Administration, 95(3), s. 670-697.

[9] Catasús, B. (2008). In search of accounting absence. Critical Perspectives on Accounting, 19(7), s. 1008.

[10] Wällstedt, N., & Almqvist, R. (2017). Budgeting and the construction of entities: struggles to negotiate change in Swedish municipalities. Public Management Review, 19(7), s. 1022-1045.

[11] Pentland, B. T., Mahringer, C. A., Dittrich, K., Feldman, M. S., & Wolf, J. R. (2020). Process multiplicity and process dynamics: Weaving the space of possible paths. Organization Theory, 1(3), 2631787720963138.

[12] De Laet, M., & Mol, A. (2000). The Zimbabwe bush pump: Mechanics of a fluid technology. Social studies of science, 30(2), s. 225-263.