På bilradion på väg till jobbet klockan sju på morgonen den 18 juni i år 2019 hör jag ett reportage om hur personalen inom hemtjänsten har det. Under de senaste tio åren har det bara blivit sämre på alla punkter, får jag lära mig av Ekot. Många som arbetar i hemtjänsten får allt mindre tid att göra ett gott arbete, nämligen att ta hand om de äldre de möter. I stället för nio personliga möten per dag ska man nu hinna med tolv. Jobbet blir allt mer minutstyrt och stressigt, enligt reportern, som hänvisar till en kommande studie i socialt arbete vid Stockholms universitet. ”Gun”, som arbetat inom hemtjänsten i Stockholm i trettio år, berättar i reportaget:

”Just de som bestämmer att en gammal människa ska duscha på si och så kort tid. Alltså, vi kan ju inte jobba med på- och avknappar, när man jobbar med människor”.

Enligt studien behöver mer medel satsas på hemomsorgen, men man kan fråga sig om det inte finns ett annat problem i botten för den situation som beskrivs. Hur kommer det sig egentligen att vi räknar omvårdnad i minuter, att de anställda, som Gun ovan, behandlas som maskiner med av- och på-knappar, och att vi trots våra ansträngningar tydligen inte får ut de resultat som vi eftersträvar?

Ett sätt att se på problemet är att vi successivt gått ifrån det språk som handlar om omvårdnad och mänsklighet och i stället tagit till oss andra termer och begrepp som vi hämtat från teknikens och företagsekonomins områden. Som företagsekonom får man tidigt i sin utbildning lära sig om hur man med olika teoretiska bottnar kan jobba med effektivitet och effektivisering. Genom klassiska exempel, som från Fords massproduktion, lär vi oss hur taylorismens idéer kan användas för att öka produktionen, göra produkter billigare och driva på utvecklingen av samhället. Den mekaniska industrin är fortsatt en viktig referenspunkt i många kurser och program. Tankefiguren är viktig för företagsekonomer eftersom den pekar ut en särskilt viktig kompetens. Någon måste ju planera och styra. När sedan utbildade företagsekonomer anställs och annan personal vidareutbildas i företagsekonomi, når tankefigurerna och språket ut i alla typer av verksamheter. Andra typer av tankefigurer och språk trängs undan. Om till exempel all verksamhet måste anpassas till budget har vi redan bestämt oss för vilket språk vi ger företräde. De som ­tycker det är självklart att budgeten måste styra får också en idé om vad den eller de dominerande tankefigurerna kan vara. Då kommer på- och avknapparna.

För den enskilda människan, som Gun ovan, bidrar företagsekonomins tankefigurer till att göra arbetsmiljön sämre och, som jag tolkar det, livet sämre för dem som Gun möter. Däremot, för dem som bestämt detta handlar det nog mest om att avväga hur tillgängliga resurser på effektivast sätt används för att nå det som lagen stipulerar som godtagbar kvalitet (för att använda företagsekonomins språk). Guns värld handlar i stället om mellanmänsklighet och om en rik upplevelse av människors vardag.

När jag hör ett annat inslag om samma studie lite senare samma dag, berättar Gun att hon tidigare kunde titta ut genom fönstret och (fast hon använder deras förnamn) överlägga med brukarna om de skulle gå ut eller inte. Med det nya tidsstyrda systemet måste detta i stället ske till exempel på onsdagar med definierade start- och sluttider, oberoende av årstid och väder. På och av.

Trots argument om motsatsen så verkar nyordningen inte ha bidragit till bättre kvalitet hos brukarna. I stället används företagsekonomins tankefigurer och språk för att spara pengar. Då kvalitet blir en abstraktion i stället för en djup förståelse av varje människas livsvärld, är det inte konstigt att omvårdnaden blir sämre.

Ett annat aktuellt exempel är framväxten och driften av Nya Karolinska Sjukhuset (NKS). I början av november 2016, när sjukhuset öppnade, blommade medias rapportering ut, och jag håller mig främst till detta år framöver. Vi fick då, bland annat i våra rikstidningar DN och SvD, läsa att

• NKS i Stockholm stänger vården i tre veckor

• NKS kostar lika mycket som två Slussen

• de anställda vill se en annan vårdmodell än den som NKS erbjuder

• fördyringen av NKS har dolts för allmänheten.

Tidigare har till exempel SvD även uppmärksammat hur klyftan mellan anställda och ledning ökar samt hur kostnaderna skenar. Vi har fått veta att en tänkt investering på 14,5 miljarder kronor ökat till över 25 miljarder och att slutnotan beräknas bli 61,4 miljarder, men också att huset är tio gånger så dyrt som tyska toppsjukhus. Men trots de höga kostnaderna så synes inte själva vården ha blivit så mycket bättre, då tekniken inte fungerar som tänkt och patienter far illa. Rapporteringen fortsätter på liknande sätt in i nutid. Den 13 maj 2019 läggs till exempel ett varsel om 550 administrativa tjänster för att förbättra ekonomin. NKS är även föremål för flera granskande reportage. Journalisterna Anna Gustafsson och Lisa Röstlund blir till exempel nominerade till både Stora journalistpriset och Guldspaden för sitt arbete med att blottlägga NKS-affären, vilket de fångat i boken Konsulterna: Kampen om Karolinska. De, och många fler, frågar sig: Hur kunde det bli så här?

Något enkelt svar finns inte, men om vi enbart granskar nyheterna jag nämnt ovan finns ett tydligt mönster: problemet verkar främst vara företagsekonomiskt. Det är nämligen det språket och de tankefigurerna som präglar medias rapportering – ”kostar”, ”vårdmodell”, ”fördyringen”, ”anställd” och ”ledning”, ”investering”, ”mdkr”, ”slutnota”, ”dyrare” och ”kostnader”. Mer som bisatser får vi reportage om missnöjda människor vars häl­sa drabbas och liv rycks upp ur grunden, ungefär som Gun blir en bisats då vi diskuterar problemen med hemtjänsten. Det är inte de vårdtagande eller Gun det är fel på. Det är något fel på styr­sy­ste­met, och som vi förstår av medias rapportering är det något på tok med ekonomin, ­eller kanske rättare sagt den ekonomiska maskinen, för att tydliggöra kopplingen till de tayloristiska tankar som präglar den.

Medias NKS-rapportering handlar alltså i första rummet inte om människorna, utan den handlar om NKS som en hackande och läckande ekonomisk maskin, och vi är besvikna på maskinen men också på dess ingenjör och maskinist (fast det är svårt att få riktig koll på vem den ansvariga maskinisten är). Medias rapportering handlar på detta sätt om felet med maskinen, och vi försöker förstå maskinen genom dess delar i syfte att fixa den. Många hänger också ut den utpekade ingenjören (Boston Consulting Group) som ytterst ansvarig för att ha sålt in en alltför dyr, ickefungerande och oprövad maskin. Jag ser dock inte någon reflektion över att felet i stället kan tänkas ligga i själva tanken på att försöka hantera sjukvård och omvårdnad som en maskin samt att styra sjukvård och omvårdnad utifrån företagsekonomiska tankefigurer. För att referera till medieteoretikern Marshall McLuhan är vi som fiskar som inte förmår uppfatta vattnet vi simmar i och inte heller upptäcker hur mycket det präglat oss förrän vi strandat. För att fortsätta metaforen försöker vi nu identifiera de föroreningar som läckt ut i vattnet så att vi i bästa fall kan göra det badbart genom rening. Vi frågar oss dock inte om det kan finnas andra, mer behagliga vatten att bada i – andra tanke­figurer som kan ge oss nya insikter i hur vi bäst bedriver sjukvård och omsorg.

Med metaforer tagna från andra sammanhang än de företagsekonomiska, som de ovan, öppnar vi dörrar till andra världar. Det ger oss kompletterande språk, nya perspektiv och en rikare förståelse och därmed också andra ingångar till problem som kan synas omöjliga att lösa så länge som vi begränsar oss till företagsekonomins vokabulär och tankefigurer.

Men låt oss stanna vid maskinmetaforen och maskin­problemen, vilka tyvärr inte är isolerade till NKS. Stockholm är inte unikt när det gäller sjukvård som inte funkar, eller åtminstone finns det åsiktsskillnader i hur pass bra vården fungerar. I Göteborg avgick sjukhuschefen Barbro Fridén i maj 2016 (samma år som berättelserna om NKS berikade vår mediekonsumtion) och konstaterade nöjt att hon lagt ut en tydlig kurs på en bottenplatta av ordning och reda. Samma månad noterade GP (10 maj) att ”Många som arbetar inom sjukhuset eller använder sig av vården skulle snarare peka på kaos, köer och personalbrist än ordning och tydlig kurs”. Liknande diskussioner finns vid till exempel Akademiska sjukhuset i Uppsala, där sjuksköterskor på olika avdelningar återkommande har sagt upp sig på grund av dåliga löne- och arbetsförhållanden (även det samma år, till exempel UNT 12 juli och 8 december), samtidigt som sjukhusledningen verkar oförmögen att möta problemen på ett konstruktivt, nytänkande sätt. Som utomstående är det spännande att notera att något så offentligt som våra vårdapparater kan se så friska och nyoljade ut från ett perspektiv och så kärvande och eländiga från ett annat, ungefär som ett träd som är friskt och grönt på den sida ledningen bor på men som visar upp vissnande blad och död där medarbetare och medborgare bor.

Går vi tillbaka till NKS finns dessa motsatsbilder också. De anställda upprörs av att styrningen inte är förankrad i den vård som ska ges utan i stället vänder sig till konsulter (Boston Consulting Group). DN (6 december 2016) anger att nästan en fjärdedel av landstingets totala konsultbudget gått till NKS. Konsulter ska inte heller styra vården, slår representanter för läkarföreningen vid NKS fast i en debattartikel i SvD några veckor senare (26 december). De poängterar att det stora inflytandet från konsulterna har gjort att en vag idé om ”värdebaserad vård” fått stort inflytande över ledning och drift utan att de påstådda positiva effekterna kan stödjas vetenskapligt. Idén med den värdebaserade vården försvaras dock av två seniora forskare och en representant från Socialstyrelsen i en uppföljande debattartikel i SvD (8 januari 2017). Författarna hänvisar till Harvardprofessorn Michael Porters ursprungliga idéer och trycker på att vården måste förnyas och att den värdebaserade vården syftar till att låta patienten stå i fokus. De får dock direkt mothugg av representanter för Läkarsällskapet (SvD 11 januari), som varnar för att nuvarande princip att prioritera vård efter behov sätts ur spel.

I artiklarna ovan, som tar upp skillnader i synsätt hos ledning och anställda, blir det klarare för oss att konflikten på NKS handlar om makt över verksamheten men också om makt över vilket perspektiv som ska ges företräde. Maktkampen står mellan a) en distanserad förståelse hos de företagsekonomiskt skolade som följer en regelstruktur om hur teoretiskt vårdvärde bäst skapas då man prioriterar mellan olika fördelningsprinciper och b) närhetens förståelse då läkare tillsammans med övrig vårdpersonal tar hjälp av sina olika perspektiv för att även bjuda in patienten till reflektioner över hur de tillsammans bäst möts här och nu för att maximera hens överlevnadschanser och livskvalitet.

Som utomstående och skattebetalare kanske man tilltalas av den första linjen, då förenklingen ändå gör det möjligt för oss att förstå en mycket komplicerad verksamhet. Som vårdtagare tror jag emellertid att man mer tilltalas av den andra linjen och uppskattar att det finns en hel radda ytterst pro­fessionella människor som tillsammans gör sitt bästa för att man ska må så bra som möjligt. Det problematiska svaret är väl att båda perspektiven behövs och att goda beslut och resultat handlar om att inte sluta sig inom sina egna föredragna tanke­figurer utan att hela tiden pendla mellan närhet och distans samt vara öppen för nya och andra perspektiv. Med bakgrund i vad som jag tagit upp, uppfattar jag inte att denna balans i perspektiv finns hos många av dem som har makt över våra gemensamma angelägenheter, och jag uppfattar inte heller att våra beslutsprocesser är upplagda så att de föredragna före­tags­ekonomiska tankefigurerna och språket ifråga­sättas för att på det sättet berika förståelsen inför beslut. Naturligtvis skulle många beslut inte bli enklare att ta genom en rikare förståelse, men vi skulle med stor sannolikhet fatta bättre beslut. Något som i backspegeln nog hade varit bra oavsett om NKS-beslutet gällde 14,5, 25 eller 61,4 miljarder kronor. På samma sätt borde en rikare förståelse även ha möjliggjort ett beslut om Guns arbetsvillkor, varvid hon också skulle ha fått möjlighet att skapa den omvårdnad jag tror att vi alla vill möta när det blir vår tur. För att återställa en någorlunda ­balans måste det företagsekonomiska språket och tanke­figu­rerna tryckas tillbaka (alternativt berikas inifrån, till exempel genom att omdefiniera effektivitet, produktivitet, kostnader, budget med mera), samtidigt som andra språkliga världar och tankefigurer först och främst bjuds in, men ­kanske främst ges företräde i olika steg av våra gemensamma beslutsprocesser.

Magnus Hoppe

Docent vid Akademin för ekonomi, samhälle och teknik, Mälar­dalens högskola.

Litteratur

Gustafsson, A., & Röstlund, L. (2019). Konsulterna: kampen om Karolinska. Stockholm: Mondial.
Material till avsnittet om Nya Karolinska Sjukhuset är även hämtat från SvD 2016-06-19, 2016-10-14, 2016-12-17, 2016-12-28 och 2016-12-29 samt DN 2016-10-24.