Värdebaserad vård – räddning eller återvändsgränd?

Värdebaserad vård är en modell som inte klarar att bemöta de förutsättningar som svensk hälso- och sjukvård har

2020-12-02

Dela denna artikel

Nyheter om svensk hälso- och sjukvård handlar ofta om att den i olika grad är oorganiserad, ineffektiv och brister i kvalitet. Ibland har de här observationerna empirisk substans, i andra fall handlar det mer om en åsikt om hur det egentligen borde vara. Det är varken konstigt eller uppseendeväckande att hälso- och sjukvården granskas och debatteras. Det är en stor sektor som står för en avsevärd del av de offentliga utgifterna, och den har naturligtvis en stor inverkan på människors liv och hälsa.

Det finns många idéer om hur hälso- och sjukvården ska förändras och förbättras. Gemensamt för idéerna är att de innehåller en avvägning mellan å ena sidan god kvalitet i vårdmötet och å andra sidan kostnadseffektivitet. En av de senaste modellerna som fått fotfäste i Sverige är värdebaserad vård. Ibland framställs detta rent av som räddningen för den svenska hälso- och sjukvården. Mest känd har modellen blivit sedan det blev känt att Nya Karolinska sjukhuset i Solna (NKS) införde arbetssätt och organisationsalternativ som byggde på just värdebaserad vård (Gustafsson & Röstlund 2019). Men vad är egentligen värdebaserad vård? Och är det rimligt att anta att det kommer att vara en räddning?

Värdebaserad vård fokuserar på patientens vårdprocess som helhet, till skillnad från tidigare styrmodeller som tenderat att fokusera på enskilda delar. Syftet är att patientens behov ska ställas i centrum för vårdens organisering. Ett sådant patientfokus kontrasteras ofta mot det verksamhetsfokus som antas råda i verksamheten. Något förenklat ska värdebaserad vård införas genom tre delar: 1) omorganisering, 2) mätande av hälsoutfall och kostnader samt 3) ersättnings- och systemutveckling.

Omorganisering omfattar införandet av integrerade vårdenheter. Genom att inrätta diagnosrelaterade vårdteam effektiviseras verksamheten. Vårdteamen specialiseras kring avgränsade patientgrupper, och detta antas leda till kraftigt förkortade väntetider och snabbare behandling för patienterna. Den övergripande idén är att det som bestämmer vården är patientgruppens sammansättning och behov, inte de resurser som redan råkar existera i vårdorganisationen.

I omorganiseringen integreras också mätning av hälsoutfall och kostnader, så att information om kvalitet, effektivitet och produktivitet kan samlas in. Genom att fokusera på patientens vårdprocess som helhet i stället för enstaka insatser är argumentet att kvaliteten förbättras genom ökad produktivitet och effektivitet.

Den sista delen handlar om hur ekonomiska ersättningar konstrueras. Här vill förespråkare frångå modeller med ersättning per besök eller avgränsad insats för att i stället inrätta så kallad vårdepisodersättning, alltså en ersättning för hela kedjan av insatser som en patient tar del av. Återigen riktas fokus mot patientens vårdprocess i stället för enstaka insatser längs vägen. Kopplat till detta finns en idé om att utveckla digitala stödsystem som kan förverkliga mätandet men också tydligt kopplas till det finansiella ersättningssystemet. Sammantaget är alltså värdebaserad vård en omfattande reform som spänner över många dimensioner av vårdens utförande, organisering och finansiering.

Vid första anblicken ser modellen för värdebaserad vård lovande ut. En viktig aspekt i den värdebaserade vården är att förstå vård som något som sker i mötet mellan patient och vårdenhet, inte som något som bara produceras och levereras. Inom den företagsekonomiska forskningen är det väl beskrivet hur tjänster markant skiljer sig från fysiska varor. Tjänster har, till skillnad från varor, inget inneboende materiellt värde som kan separeras från utförandet, vilket är motivet för att sätta patientupplevelsen i centrum för uppmärksamheten. Värdebaserad vård skjuter också in sig på att patientens behov måste betraktas utifrån ett helhetsperspektiv, vilket bör leda till att den vårdservice som levereras stärks kvalitetsmässigt och upplevs mer som en helhet. Att förstå och konstruera organiseringen (och styrningen) av hälso- och sjukvården utifrån ett tjänsteperspektiv i stället för ett produktionsperspektiv medför att aspekter som servicegrad får en ökad betydelse.

Men frågan är om värdebaserad vård verkligen håller det som utlovas. I rapporten Värdebaserad vård – en kritisk granskning av konceptet och befintliga erfarenheter (Andersson, Karlsson & Kastberg 2019) menar vi att det finns en rad saker som den värdebaserade vården inte klarar av att hantera i den svenska kontexten. Vi tänker här lyfta fram fyra sådana: 1) kompetensfrågan, 2) konflikten mellan processtyrning och handlingsutrymme, 3) dynamiska och föränderliga situationer samt 4) totalkostnadsproblematiken.

Den första problematiken handlar om tillgången på kompetens och om Sveriges demografiska och geografiska förutsättningar. Införandet av integrerade vårdenheter innebär, som vi nämnde ovan, att organiseringen utgår från diagnosrelaterade vårdteam. På sjukhus kan det finnas möjligheter att organisera utifrån en sådan princip, men för primärvården kan det bli svårare. Enligt modellen ska olika vårdcentraler och team fokusera på avgränsade patientgrupper. Detta kan fungera i tätbefolkade områden, där vi kan förvänta oss fler patienter med likartat behov och att det finns läkare med motsvarande specialistkompetens. Här går det att principiellt se hur en sådan omorganisering kan fungera. Men det är svårare att se hur en sådan specialisering skulle kunna genomföras i mindre tätbefolkade områden. I sådana områden är det svårt att föreställa sig att det finns behov, möjlighet eller ens (patient)underlag för så specialiserade grupperingar. Detta innebär att idén med integrerade vårdenheter möjligen kan fungera i storstadsområdena, men det blir svårt att se hur den skulle kunna genomföras i glesbygd eller mindre tätbefolkade orter. Eftersom Sverige i mycket stor utsträckning består av just det senare blir frågan om värdebaserad vård enbart ska ges dem som bor i storstäderna.

Den andra problematiken handlar om effekterna av processtyrning. All form av processtyrning bygger i grunden på att enskilda aktiviteter identifieras och sedan länkas samman till en aktivitetskedja. Idén är att analysera om och hur aktiviteterna bidrar till att öka värdet (ofta för slutkonsumenten) på tjänsten eller produkten. Aktiviteter som inte bidrar till en sådan värdeökning, och därmed inte till effektivitet, ska i möjligaste mån tas bort ur kedjan. I resonemanget är det underförstått att aktiviteter också kan standardiseras, det vill säga utformas och styras så att de genomförs på samma sätt oavsett tid, plats och mottagare. För vården uppstår här en konflikt mellan standardiseringen och det handlingsutrymme som vårdpersonal har. Vanligtvis litar vi på att vårdpersonal har utbildning och erfarenhet för att kunna fatta snabba och korrekta beslut i komplexa situationer, och de har handlingsutrymme för att göra just detta. Med ökad standardisering minskar emellertid professionellas handlingsutrymme eftersom aktiviteternas utförande är definierat på förhand.

En anknytande problematik är att en effektiv kedja av aktiviteter förutsätter att det finns ett fåtal olika patienttyper. Om variationen mellan patienter är stor kommer mängden av olika processer att bli oöverskådlig. Processen måste alltså utformas på ett sätt som omfattar så många som möjligt. En konsekvens av detta är att värdebaserad vård omöjligen kan anpassas till individen. De vårdcykler eller vårdepisoder som efterlyses kommer att bli svåra, för att inte säga omöjliga, att förverkliga. Värdebaserad vård kan alltså i grunden inte anpassas till den enskilda vårdtagaren, vilket skapar ett stort frågetecken kring om tjänsteperspektivet alls kan förverkligas.

Den tredje problematiken menar vi handlar om svårigheter med dynamiska och föränderliga situationer. Processtyrning förutsätter en viss stabilitet över tiden för att fungera. Om omvärlden förändras mycket eller snabbt försvåras processtyrningen eftersom det är svårt att på förhand föreställa sig och förbereda sig för alla olika tänkbara scenarion. Standardiserad processtyrning är extremt svår under sådana förhållanden, inte minst eftersom antalet diagnoser och kombinationer av diagnoser väcker frågor kring hur avgränsningar ska ske i praktiken. Vad ska de integrerade vårdteamen samlas kring? Och hur ska den verksamhet som inte kan ske inom ramen för de standardiserade processerna vara organiserad? Den reella effekten är att det skapas ”lager på lager” av styrning, och detta skapar i sin tur en än mer komplex och svårmanövrerad struktur (Hellman, Kastberg & Siverbo 2019).

Den fjärde fråga som den värdebaserade vården inte lyckas lösa är totalkostnadsproblematiken. Denna problematik bottnar i det trepartsförhållande som hälso- och sjukvård har: finansiärer, producenter och konsumenter. Eftersom konsumenten och finansiären är åtskilda – vi betalar ju inte själva (hela) kostnaden för den vård vi konsumerar – kommer patienten i första hand ha ett behovsorienterat perspektiv. Enkelt uttryckt så söker man vård när man anser att det behövs. I modellen för värdebaserad vård kopplas vårdgivarnas ersättningsnivå till antalet färdigbehandlade patienter eller avslutade vårdepisoder. Ett sådant system premierar vårdenheter som har hög produktivitet eller, annorlunda uttryckt, hög genomströmning. Även om mätpunkter för välbefinnande och vårdkvalitet skulle kunna identifieras (vilket vi vet är synnerligen svårt) skulle genomströmningen få central betydelse.

Det grundläggande problemet är att då man länkar ersättning till genomströmning på detta sätt kommer visserligen produktionen öka – men också de totala kostnaderna. Det skapas incitament för att få fler patienter genom processen. Om man å andra sidan introducerar olika typer av tak och begränsningar för ersättningen skapas det incitament att inte behandla alla patienter. Inom värdebaserad vård lyfts frågan om totalkostnadsproblematiken inte alls. Risken är att kostnaderna för vården, via värdebaserad vård, kommer att fortsätta öka – inte minska, som man kan tro utifrån förespråkarna.

De förändringar som förutsätts enligt värdebaserad vård är omfattande, för att inte säga massiva. Sådana förändringar är i regel mycket kostsamma, inte minst om konsultkontot granskas (som i fallet med NKS). Det borde i sig räcka för att mana till viss återhållsamhet. Men utöver detta så pekar argumenten tydligt mot att modellen värdebaserad vård inte kommer att fungera fullt ut. Förutsättningarna inom hälso- och sjukvården generellt, och särskilt i en svensk kontext, rimmar inte alls väl med vad konceptet förutsätter.

Tom S. Karlsson
Docent i offentlig förvaltning vid Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet