2020/01, Aktuellt nummer

Privatiserad sjukvård 2.0 – offentlig-privat samverkan i fallet Nya Karolinska ­Solna | av Livia Johannesson och Carl Yngfalk

Vad händer när gränsen mellan privat och offentlig välfärd blir alltmer diffus?

Det kan knappast ha undgått någon som läser svensk dagspress att Region Stockholms nybyggda universitetssjukhus Nya Karolinska Solna (NKS) under de senaste åren har fått utstå mycket kritik. En stor del av den offentliga debatten kan beskrivas som driven av en förenklad ekonomisk analys som mynnar ut i en kritik om att sjukhuset har blivit dyrare än nödvändigt. Förklaringen till ”fördyringen” har inte minst i dagspressen tillskrivits den upphandlings- och finansieringsmodell, så kallad offentlig-privat samverkan (OPS), som Stock­holms läns landsting (numera Region Stockholm) 2008 valde för uppförandet av sjukhuset.

OPS går i stora drag ut på att en privat aktör ersätter den offentliga aktörens roll som finansiär, uppförare och förvaltare av en offentlig verksamhet, till exempel ett sjukhus. Till skillnad från sedvanliga upphandlingsmodeller beställer den offentliga aktören en tjänst med tydligt specificerade funktioner, inte en viss utformning eller teknisk lösning. Den privata aktören står även för finansieringen över en förutbestämd tidsperiod och därmed för den finansiella risken och erhåller ett årligt vederlag eller ”hyra” i gengäld.

I ett flerårigt forskningsprojekt vid Stockholms universitet har vi studerat hur OPS rättfärdigades och implementerades – legitimerades – i NKS-projektet. Våra studier visar hur ideologiskt drivna aktörer i och kring projektorganisationen för NKS lyckades skapa goda förutsättningar för en OPS, trots till en början dåliga förutsättningar med starkt motstånd från både opposition och förvaltning. Exempelvis hade två landstingsutredningar genomförda i sjukhusprojektets initiala fas pekat på stora risker relaterat till bristen på erfarenhet av OPS-projekt i Sverige. Dessa utredningar betonade också att landstinget hade väldigt goda möjligheter att själva ta upp lån för sjukhuset med fördelaktigare ränta än en privat aktör. Utredningarna rekommenderade sammantaget att en konventionell samverkansmodell skulle användas för NKS-projektet snarare än en OPS.

I juni 2008, endast några år och ett politiskt majoritetsskifte senare, beslutade landstingsfullmäktige trots detta att använda OPS. Efter att landstinget själva gått in med en mind­re del av finansieringen slöts 2010 ett avtal med ett privat konsortium om att projektera, bygga och på över tjugo års sikt (till och med 2040) underhålla det nya universitetssjukhuset i Solna.

Utifrån vårt organisationsteoretiska perspektiv på kommersiella idéers makt att påverka och styra förändringar i offent­lig sektor tar vår analys oss bortom den offentliga debattens spekulationer om eventuella fördyringar i valet av upphandlingsmodell. Vårt fokus ligger i stället på hur gränsen mellan offentligt och privat blir alltmer diffus inom välfärden samt konsekvenserna av detta för sjukvården, demokratiskt beslutsfattande och synen på ansvar inom politiken. I det följande presenterar vi några av de viktigaste resultaten av vår analys. Vår förhoppning är inte bara att bidra med en ökad förståelse för hur och varför OPS-modellen valdes för NKS av regionpolitikerna i Stockholm, utan vi vill också framhäva betydelsen av en samhällsvetenskapligt driven offentlig debatt om välfärden där fokus ligger på hur ideologiska krafter skaffar sig och får utrymme och därigenom makt i centrala beslutsfattandeprocesser, samt konsekvenserna av detta, snarare än på spekulationer om eventuella fördyringar i termer av kronor och ören.

OPS som upphandlingsmodell för NKS motiverades på en övergripande nivå utifrån resonemanget att en ökad närvaro av kommersiella aktörer i offentlig verksamhet leder till effek­tivitet och därigenom bättre ekonomiska förutsättningar. Detta grundar sig, för att lyfta blicken något, i neoliberala idéer och antaganden om konkurrens och marknadens innovationskraft. Dessa idéer, vilka kraftigt präglar västerländsk ekonomisk politik sedan flera decennier, anses vara lösningen på problem med resursbrist och ökade kostnader inom offentlig sektor och är därmed på intet sätt nya inom Stockholms sjukvårdspolitik. Inget annat landsting i Sverige har lika stor andel privata aktörer involverade i det offentligt finansierade sjukvårdsystemet som Stockholm. Men även om idéerna som ligger till grund för OPS-modellen var fast förankrade i Stockholmspolitiken sågs OPS:ens finansieringslösning initialt som en radikal form av marknadslösning. Privata företag som utförare av sjukvård var inget nytt, men att låta privata aktörer ta upp lån och därmed tillhandahålla kapital åt landstinget var ett oprövat grepp och något som både den rödgröna oppositionen och tjänstemannaorganisationen ansåg var kontroversiellt. Hur kom det sig då att det ändå blev denna obeprövade och kontroversiella marknadslösning som fick företräde i Stockholms sjukvårdspolitik gällande NKS?

Politiskt hade OPS för NKS lyfts fram av de borgerliga partierna i landstinget sedan diskussionerna om att renovera universitetssjukhuset satte fart i början av 2000-talet. De rödgröna partierna var däremot emot detta, även om de var överens med de borgerliga partierna om att bygga ett påkostat, modernt och mindre universitetssjukhus i stället för att renovera det befintliga sjukhuset. När de rödgröna partierna fick majoritet i landstinget efter valet 2002 lades därför OPS-idén på is, medan planeringen av NKS i enlighet med konventionell samverkansmodell fortskred. År 2006 var det emellertid maktskifte i landstinget igen, varpå OPS återkom på agendan, åter som en alternativ lösning för NKS. I vår forskning visar vi hur främst tre strategier användes inom den projektorganisation som tillsattes av de styrande politikerna för att minska motståndet mot OPS och därmed skapa bred politisk legitimitet för modellen.

Den första strategin handlade om att legitimera OPS som det bästa alternativet jämfört med traditionella former av upphandlingsmodeller. För att lyckas med det omprioriterades vilken kunskap och kompetens som gavs företräde i organiseringen av projektet. Eftersom landstingets egna tjänstepersoner inte var villiga att erkänna OPS som det bästa alternativet för NKS ersattes deras insikter och kunskap med extern expertis i form av managementkonsulter. Två olika konsultfirmor, varav den ena var välkänd för sin involvering i den internationella marknaden för OPS-projekt, anlitades för att utreda OPS som alternativ upphandlingsmodell i ­NKS-projektet. Konsultbolagen inte bara framhävde utan idea­lise­rade också OPS i relation till konventionella upphandlingsmodeller. Konsulternas rekommendationer gavs sedan före­träde i beslutsfattandet framför de kritiska röster som faktiskt förekom inom förvaltningens tjänstepersonsorganisation. Därmed lämnades det ”öppet” för den politiska majoriteten i landstingsfullmäktige att själva avgöra frågan givet deras ideologiska ståndpunkter. I juni 2008 beslutade landstingsfullmäktige med knapp majoritet att använda OPS som upphandlingsmodell, i stort baserat på konsulternas utlåtanden utan hänsyn till deras särintressen för OPS-projekt i Sverige.

Den andra strategin för att legitimera OPS handlade om hur projektorganisationen hävdade att konkurrens präglade anbudsprocessen, trots att så inte var fallet. Tanken med en OPS är att flera anbudsgivare ska konkurrera om beställ­ningen, och därigenom kan den offentliga aktören pressa ner priset genom att ställa de konkurrerande alternativen mot varandra. För att tillmötesgå krav från den politiska oppositionen lovade den borgerliga majoriteten att en OPS-upphandling endast skulle ske om förväntad konkurrens kunde uppnås i upphandlingsprocessen. Trots förväntningar om minst två till fem olika anbudsgivare, och stora ansträng­ningar från landstingets sida för att marknadsföra NKS-projektet på den internationella byggmarknaden, lyckades man dock bara få in ett enda anbud, från byggföretaget Skanska. I stället för att – som utlovat – avbryta processen gick landstinget vidare med förhandlingar med Skanska om ett OPS-avtal genom att skapa ett fiktivt referensobjekt som fungerade som ”spökanbudsgivare” respektive sekretessavtal som inte tillät involverade parter att berätta om bristen på anbud ­förrän avtalet var klart. Trots att idén om konkurrens hade beskrivits som en av förutsättningarna för en lyckad OPS röstade alltså landstingspolitikerna 2010 ja till att sluta ett OPS-avtal som sträcker sig till och med 2040 med den enda anbudsgivare som visat intresse.

Den tredje strategin som användes för att legitimera OPS var kopplad till projektorganisationens styrning av sitt anseende, det vill säga sin ”image”. Detta skedde genom främjandet av en elitistisk organisationskultur i projektorganisationens arbete före och under anbudsprocessen, inte minst genom det ledarskap som bedrevs i projektet samt genom att höja statusen och formellt göra om organisationen till en separat förvaltning. Här tillskrevs projektorganisationen ökad prestige, privilegier och ekonomiska fördelar gentemot landstingets övriga förvaltning. Denna på många sätt elitistiska organisationskultur bidrog till att kritik och motstånd mot ledarskapet och dess idoga arbete med att få till ett OPS-avtal, bland annat från involverade tjänstepersoner, ”hölls tillbaka” eftersom tjänstepersoner inte ville riskera sin delaktighet i projektet, som ansågs mycket åtråvärt.

Sammantaget pekar vi genom dessa tre strategier på hur politiska aktörer kan organisera den demokratiska politiska processen så att deras idéer vinner legitimitet trots att det finns starka argument som talar emot. Vad kan vi lära oss av detta? En viktig lärdom är att den politiska viljan ofta trumfar mekanismer för trögrörlighet och kritiskt tänkande, det vill säga överväganden om för- och nackdelar med ett visst förslag. Som samhällsmedborgare kan vi därför inte i första hand försöka bemöta denna starka vilja hos valda politiker med nya beräkningar av kostnader eller rationella argument om för- och nackdelar (vilket har varit den dominerande journalistiska strategin hittills i frågan om NKS) utan genom att sätta in de enskilda politiska förslagen i ett större idémässigt sammanhang och sedan kritiskt utvärdera vilken politik och vilket samhällsbygge som följer av dessa.

I upphandlingen av NKS visar våra studier slutligen även på de konsekvenser avtalet har för landstingsförvaltningens sätt att arbeta i dag. Centrala idéer i och arbetssätt för OPS-modellen har inte bara fått fäste i organiseringen av NKS-projektet, utan de har också förfinats och utvecklats till den grad att vi i dag kan tala om en ”privatiserad sjukvård 2.0”, och vi menar att det finns en stor potential att dessa idéer inom en snar framtid kommer att tillämpas på andra håll i förvaltningsorganisationen. Detta gäller bland annat kompetensen att kravställa utifrån funktion och hur man hanterar uppföljning av dessa krav under förvaltningsfasen. Denna utveckling kan i sig förstås som en naturlig följd av att avtalet ­sträcker sig till och med 2040 – regionen måste helt enkelt finna sätt att förhålla sig till och till och med bemästra avtalet, vare sig de vill eller inte och oavsett förutsättningarna som finns däri.

Detta är en intressant iakttagelse, givet all den kritik som OPS-avtalet har fått utstå i medier, från sjukvårdsprofessionerna och även från de högst ansvariga politikerna för NKS-projektet. Det verkar alltså inte som om den medialt drivna kritiken mot OPS har drivit i gång någon allmän idédebatt om hur långt marknaden ska tillåtas ingå i organiseringen av sjukvården eller den offentliga välfärden i stort. Vi ser få ­tecken på att någon djupare process har uppstått inom Re­gion Stockholm av kritisk reflektion, varken kring de neo­liberala idéer som ligger till grund för OPS-avtalet eller kring konsekvenserna av privatisering. Vår forskning visar att den enda förändring som har skett inom Region Stockholm är att kontrollen över kostnaderna för OPS-avtalet har stärkts och knutits närmare den politiska nivån. Men det är kanske ett helt förväntat resultat med tanke på den fixering vid kostnadskalkyler och sifferexercis som hittills har präglat den offent­liga debatten om OPS.

Livia Johannesson
Stats­vetare vid Score, Stockholms centrum för forskning om offent­lig sektor, Stockholms univer­sitet.

Carl Yngfalk
Forskare vid Score, Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor, Stock­holms universitet.


Litteratur

Johannesson, L. & Qvist, M. (2019). Ett megaprojekt tar form: Den tidiga planeringen av Nya Karolinska Solna. Scores rapportserie 2019:4.
Johannesson, L. & Yngfalk, C. (2020). Tilläggsavtal och anpassning: Det institutionella (efter)arbetet för att upprätthålla OPS-avtalets legitimitet inom Stockholms läns landsting 2012–2018. Scores rapportserie 2020:2.
Yngfalk, C. & Junker, S. (2019). Allt ljus på OPS: Legitimeringen av Offentlig-Privat Samverkan för Nya Karolinska Solna. Scores rapportserie 2019:6.