Forskare har på olika sätt belyst de styrmetoder som gemensamt kallas New Public Management och bland annat sökt förklara vad som händer när den offentliga sektorns verksamheter, såsom vård och omsorg, konkurrensutsätts. För att både effektivisera och bidra till en mångfald av utförare som ger valfrihet för brukarna har många kommuner skapat så kallade offentliga marknader, inte sällan i form av kundvalssystem. Kundvalsmarknader är reglerade av flera instanser, såsom nationella lagar, tillsynsmyndigheter och den kommun som ansvarar för tjänsten. Det leder till nya och komplexa relationer mellan kommun och de så kallade alternativa utförare (företag eller idéburna organisationer, det vill säga verksamheter som inte är en del av kommunen) som godkänns. Kundvalsmarknader innebär att alla organisationer som önskar utföra tjänsten i fråga kan ansöka hos kommunen om att bli utförare. Kommunen auktoriserar sedan dem som uppfyller kravspecifikationen. Det är sedan upp till brukarna att välja utförare.

Det ligger nära till hands att tänka att en extern utförare behöver regleras och kontrolleras hårdare än en intern, eftersom olika organisationer har olika intressen. Samtidigt finns det de som menar att förtroende är en mer effektiv styrningsmekanism än kontroll, då det ger en bättre grund för sam­arbete mellan organisationer. Att åstadkomma en balans mellan förtroende och kontroll är av betydelse både i utformandet av offentliga marknader och i den ständigt pågående organisering som där sker. En god relation är viktig för båda parter. För att kunna erbjuda valfrihet för brukarna och behålla de utförare som erbjuder hög kvalitet är det viktigt för kommunen att många organisationer vill utföra offentligt finansierade tjänster. För utförarna är det viktigt att ha kommunens förtroende för att kunna utföra dessa offentligt finansierade tjänster.

För att förstå hur olika former av reglering och kontroll påverkar förtroendet mellan parterna har vi studerat hur samspelet mellan en medelstor svensk kommun och dess privata utförare av hemtjänst utvecklats över tid under åren 2011–2017. Vi har särskilt fokuserat på samspelet mellan de så kal­lade gränsgångarna, det vill säga de kommunala tjänstemän respektive företagsledare som har kontakt med varandra genom sina uppdrag. För kommunens räkning utgörs gränsgångarna av de tjänstemän på omsorgskontoret som ansvarar för att hantera ansökningar om auktorisation av utförare liksom att ha den fortlöpande kontakten med de utförare som finns i systemet. Gränsgångare för utförarnas räkning är vanligen de verksamhetsledare som representerar företaget. I de mindre företag som vi följt är det vanligt att ägaren och verksamhetsledaren är samma person och därmed också är den som har kontakten med kommunen.

Tjänstemännen i den aktuella kommunen ser en utmaning i att både kontrollera och stötta nya, små utförare som visserligen har nöjda brukare men som inte fullt ut lever upp till den administrativa standard och kunskap om rutiner och processer som kommunen förväntar sig av utförare av hemtjänst. Normen baseras i mångt och mycket på de stora ut­förare med omfattande administrativ kapacitet som tjänstemännen har tidigare erfarenhet av. När en ny grupp utförare söker auktorisation för att utföra hemtjänst med fokus på brukare som önskar hemtjänst på andra språk än svenska är det inledningsvis något som både politiker och tjänstemän applåderar. De nya företagen skapar en mångfald i tjänsteutbudet som passar den politiska visionen om kundval. Den politiska målsättningen är att fler små och gärna lokala ut­förare ska erbjuda hemtjänst, och tjänstemännens uppdrag är därför att stötta de utförare som söker och erhåller auktorisation samtidigt som de måste ställa rimliga krav:

Vi har ett politiskt mål som säger att antalet företag med mindre än tio anställda ska öka. Det måste vi ju jobba för. Å andra sidan vill vi ju att de företag som ingår i vård och omsorg ska greja detta, så att inte brukarna blir utsatta.

Ganska snart upptäcker tjänstemännen att de nya utförarna inte utför tjänsterna riktigt på det sätt som det var tänkt, utan har gjort andra tolkningar av kravspecifikationen. Tjänstemännen berättar om fall där anhöriga till brukare anställts liksom situationer där familjemedlemmar som inte är anställda i företaget har hoppat in och utfört omsorg när verksamheten så krävt. Därtill har företag utfört hemtjänst som mer liknat personlig assistans och gett mer sammanhållen tid för omvårdnad än reglementet tillåter. Tjänstemännen drar slutsatsen att de nya utförarna saknar formell kompetens avseende både företagsledning och omvårdnad:

Vi kan ju inte släppa igenom vem som bara för att vi ska bejaka mångfalden … alltså det här är vårt stora dilemma. Vi har ägnat oproportionerligt stor tid och resurser för att hjälpa dem. Vi är ju vård- och omsorgsfolk, vi som jobbar här. Vi är heller inte ekonomer.

Ytterligare en förklaring till skillnader mellan förväntningar och utförd verksamhet är att parterna har olika synsätt på vad som är god hemtjänst. För utförarna är flexibilitet en konkurrensfördel när det gäller att erhålla brukare och tillfredsställa deras önskemål. För kommunen skapar det dilemman, då det inte harmonierar med reglerna kring hemtjänst och dess finansiering.

För nya, små utförare är det en stor utmaning att leva upp till både brukarens önskemål och kommunens kravspecifikationer. De som startar eget inom omsorgen har ofta en vision om att kunna erbjuda individanpassad service. Brukarna, som i ett valfrihetssystem kan välja att byta utförare om de inte är nöjda, har sina sätt att se på vad som är god kvalitet och ställer sina individuella krav på utförarna. Utrymmet för att ge mer eller på annat sätt bättre service är dock begränsat av de ramar som kommunen fastställer, såsom tidsåtgång och ersättning per aktivitet.

”Khabat” är en av de utförare som var först ut med att erbjuda hemtjänst särskilt till äldre som önskar hemtjänst på andra språk än svenska. Khabat beskriver sin verksamhetsidé så här:

Jag erbjuder kärlek, för det första. Jag erbjuder ärlighet, jag erbjuder kvalitet. Vi jobbar med ett visst åtagande, kanske 10 minuter, och ger 5 minuter extra som vi inte får betalt för. Det gör inget att vi får för lite men vi vill att hon eller han är nöjd och blir kvar hos oss.

För kommuntjänstemännen är det en utmaning att få ut­förare som Khabat att förstå att de inte får erbjuda brukarna mer omsorg än de har rätt till. För Khabat, som är beroende av att brukare väljer honom framför andra utförare, är det ett moment tjugotvå att tillgodose de olika intressenternas intressen.

Eftersom utmaningarna leder till att utförare inte alltid lever upp till de formella kraven som tjänstemännen måste tillse att de uppfyller, förespråkar tjänstemännen mer systematiska och hårdare kontroller och högre krav på formell utbildning av både arbetsledning och personal liksom mer administrativ kapacitet. Till följd av ett politiskt maktskifte 2014 får tjänstemännen stöd för sin linje. Tjänstemännen utvecklar och inför olika former av kontroll för att säkerställa att de utförare som auktoriserats för hemtjänst är tillförlitliga, det vill säga att utförarna har rätt kompetens och att de inte agerar opportunistiskt. Både politiker och tjänstemän argumenterar för att utökade kontroller också är ett sätt för utförarna att visa upp god kvalitet och att det därmed är önskvärt också ur utförarnas perspektiv.

Flera utförare utesluts ur systemet till följd av att de i samband med kontroller funnits bryta mot föreskrifterna i kravspecifikationen. Några är små med profilering mot andra språk än svenska, andra är medelstora och generellt orienterade. Den främsta grunden för uteslutning är att ledningen för företaget inte förmått implementera ett tillräckligt väl fungerande kvalitetsledningssystem i fråga om processer och rutiner som är till för att säkerställa såväl brukarsäkerhet som personalens arbetsmiljö. Tjänstemännen ger uttryck för att ha förtroende för de utförare som efter kontrollinsatserna har kvar sin auktorisation, men de påpekar att valfrihetssystemet inte är en självklarhet:

Vi trycker väldigt mycket på att valfrihetssystemet är ett väldigt stort förtroende från kommunen och att det här är ett system som man kan välja bort. Vi är tjänstemän på uppdrag av Äldrenämnden som har godkänt företaget och därför så kontrollerar vi er fullt ut! De kan tycka – Ja, men ni har blivit så hårda! – Ja, men det är för att vi har sett alla de här avigsidorna, tyvärr! Men vi bör också framhäva de goda exemplen där det faktiskt funkar – de små företagen som får sin verksamhet att funka på ett schysst sätt.

Utökade kontrollinsatser uppfattas av utförarna som ett ­tecken på misstroende. Även utförare som kommunen säger sig ha förtroende för och som har kvar sin auktorisation upplever sig misstänkliggjorda av utökade kontroller av såväl process som resultat. Utförare som vi har intervjuat ger uttryck för en upplevelse av att kommunens tjänstemän behandlar stora och små utförare på olika sätt. En av de små utförarna, ”Aminah”, säger till exempel:

Jag tror att de kontrollerar de små privata företagen 200 procent mer än kommunens egen utförare.

Aminah upplever därtill att hon som har utländsk bakgrund behöver ha mer kompetens i sitt företag för att bli accepterad och har därför anställt en biträdande chef som är utbildad socionom. Ett visst mått av misstänksamhet från kommunens sida kan hon förstå, eftersom kontrollerna visat att flera utförare brutit mot kravspecifikationen. Men hon hade önskat att också de små med utländsk bakgrund mötts med åtminstone ett visst mått av förtroende. Aminah berättar om en konstant oro för vad kommunen ska komma på att kontrollera härnäst, om osäkerheten kring att inte veta exakt vad det är kommunen efterfrågar:

Det här tar tid från oss. Alltid oroligt – vad ska de hitta nu, vad ska de göra nu, är det min tur att stängas av?

Sammantaget har vi i vår studie funnit att balansen mellan förtroende och kontroll är extra svår på en offentlig marknad som denna, när kommunens och utförarnas respektive gränsgångare har olika regelverk och intressenter att ta hänsyn till. Det blir ett dilemma för en kommun att både garantera att de kommunala medlen används på ett ändamålsenligt sätt och upprätthålla goda relationer med de utförare som auktoriserats för att ge brukarna bästa möjliga omsorg och service.

Tidigare forskning om förtroende och kontroll i andra sammanhang har visat att dessa båda kan utvecklas tillsammans i såväl goda som onda cirklar. Vår studie visar fler inslag av onda cirklar än goda, men vi ser också en mix av dessa processer. Kommunens förtroende för Aminah ökade till följd av kontroller, men Aminahs förtroende för kommunen minskade eftersom hon kände att den kategori små privata ut­förare som hon tillhör misstroddes. Trots den här slutsatsen är en offentlig marknad utan kontroll naturligtvis ingen lösning. Studien visar att de goda och onda cirklarna kan byta riktning under processens gång. Hur förtroendet ser ut inledningsvis är inte så avgörande som tidigare forskning trott. Vi såg också att det har betydelse hur och när de olika kontrollerna införs. När ett inledande skede präglat av social kontroll, med ett utbildande och stöttande angreppssätt, byttes mot en mer detaljerad kontroll av utförarorganisationernas processer och resultat, upplevde utförarna att de inte var involverade i processen som syftade till att kvalitetssäkra ut­föran­det utan kände sig snarare misstänkliggjorda. Utförarna utvecklade därför i sin tur en misstro mot kommunens tjänste­män och politiker och ifrågasatte om kommunen verkligen ville ha små privata företag som utförare av hemtjänst.

I praktiken innebär detta en svår balansgång för beslutsfattare och tjänstemän liksom för de utförare som försöker utföra tjänster på offentliga marknader. För att åstadkomma en balans krävs det att både politiker och tjänstemän tar hänsyn till vilka konsekvenser olika former av kontroll har för förtroendet mellan organisationer. Vi ser en risk för att gränsgångare och ansvariga i kommunerna har lättare för att lita på organisationer som liknar deras egen, det vill säga stora organisationer vars ansvariga chefer har liknande bakgrund som deras egen, exempelvis i fråga om utbildning men också kulturellt. Det är dock en fråga som behöver utredas ytter­ligare, inte minst i ljuset av Tillitsdelegationens arbete och den allmänna debatten om tillitsstyrning.

Lena Högberg
Universitetslektor i företagsekonomi vid Lin­köpings universitet.

Birgitta Sköld
Biträdande universitetslektor i företagsekonomi vid Linköpings universitet.

Malin Tillmar
Professor i entreprenörskap vid Linnéuniversitet och gästprofessor vid Linköpings universitet.

­Samtliga är verksamma som ­forskare vid Helix Competence Centre vid Linköpings universitet.

Referens

Högberg, L., Sköld, B. & Tillmar, M. (2018). Contextualising the coevolution of (dis)trust and control: A longitudinal case study of a public market. Journal of Trust Research, s. 1–28.