Medier, offentliga utredningar och forskare har uppmärksammat effektivitetsproblem inom välfärdssektorn. Den vanligaste förklaringen till problemen är att organisationer inte tillräckligt väl samordnar sina insatser. Man hänvisar till den ”stuprörsliknande” struktur med professionellt och ekonomiskt avgränsade organisationer som växt fram inom sektorn (Hjern 2007, Persson & Westrup 2014).
I en sådan struktur är det svårt, kanske till och med omöjligt, att samordna resurser och insatser för en gemensam målgrupp, såsom utsatta barn och ungdomar, äldre med omsorgsbehov eller människor med behov av sjukvård. Låt oss ge ett exempel. Det handlar om Sara 14 år.
Sara har haft en längre kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin på grund av sin psykiska ohälsa, vilken innefattar ett diagnostiserat neuropsykiatriskt funktionshinder, posttraumatisk stress samt flera fobier. Hon har också varit föremål för särskilda insatser i skolan på grund av ett utagerande beteende som lett till upprepade konflikter med vuxna och andra elever på skolan. Det förekommer ständiga konflikter i hemmiljön mellan Sara och hennes föräldrar. Hon har tidigare varit institutionsplacerad av socialtjänsten och också varit placerad i slutenvård inom barn- och ungdomspsykiatrin.
Runt barn och ungdomar som Sara finns ofta personal från flera organisationer. Samtidigt arbetar personalen i en struktur där var och en arbetar med ”sitt”. Den bristande samordningen blir många gånger synlig i form av dubbelarbete eller inga åtgärder alls, reaktiva insatser och i slutändan onödigt lidande för människor i behov av hjälp. Effektiviteten är med andra ord inte så hög som den skulle eller borde kunna vara.
För att lösa den här typen av problem har det under senare år blivit vanligt att metoder hämtas från tillverkningsindustrin. Inte sällan lanseras metoderna som något av ”hallelujamodeller”. Idéer som lean production, eller lean management, har utan större motstånd tagit sig in i välfärdens organisationer. De senaste årens explosion av böcker, artiklar och praktiska handledningar som försöker övertyga om leanmetodens förtjänster och nödvändighet är ett tydligt tecken. Organisationer är vertikala, processer är horisontella, heter det. Och det är i horisontella processer över organisatoriska gränser som värden skapas för och med förskolebarn, elever, omsorgstagare, klienter, patienter med flera. att bli mer effektiv är därmed att bli mer horisontell!
Lean har sitt ursprung inom bilindustrin (Toyotas produktionssystem) och har efterhand kommit att tillämpas också inom andra industriföretag. Den grundläggande principen utgörs av en linjär processlogik: en vara skapas genom en serie eller ett flöde av aktiviteter; processen har en given utgångspunkt (råmaterial) och ett givet resultat (en färdig produkt); det finns en tydlig början och ett tydligt slut för processen. Aktiviteterna är således förutbestämda, repetitiva, sekventiella och standardiserade.
Vår uppfattning är att Lean har en potential att förbättra effektiviteten också i välfärdsorganisationer. Men detta gäller enbart för de arbetsprocesser där aktiviteterna är förutbestämda, repetitiva, sekventiella och standardiserade, till exempel lönerutiner, remisshantering, delgivning av undersöknings- och utredningssvar samt kösystem. denna typ av processer följer en linjär processlogik och förutsätter inte individens (förskolebarnets, elevens, omsorgstagarens, klientens, patientens) direkta medverkan. Däremot är det, minst sagt, tveksamt om en metod som utvecklats för bilindustrin verkligen förmår att fånga och beskriva det som pågår i arbetet med människor.
Arbetet med människor har en betydligt mer komplex struktur än de verksamheter som Lean bygger på. Det har också, inte helt förvånande, visat sig att framgången för metoden låtit vänta på sig inom välfärdssektorn. Större delen av det omfattande arbete med att använda en linjär processlogik för att säkra kvaliteten inom skolan har inte gett några nämnvärda framgångar. Inte heller har användande av Lean i sjukvårdens effektiviseringsarbete gett några märkbara resultat i vårdarbetet. En anhörig till en cancersjuk man uttrycker sig så här i en debattartikel i Dagens Samhälle (2013, nr 24) om hur det i stället borde vara:
Nu har vi nämligen lämnat vår teknokratiska syn på dig som en komponent i en rätlinjig process och förstått att du är en människa med ett mer oförutsägbart förlopp som kommer att snurra runt oss länge än. Därför har vi organiserat oss kring ordet omhändertagande i stället.
Skälen till Leans misslyckande inom välfärdssektorn har att göra med verksamhetens särart. Inom industrin betyder tillverkning av en efterfrågad vara eller tjänst till lägsta möjliga kostnad ekonomisk framgång. Själva poängen med Lean är att åstadkomma detta. Metoden utgår från att effektivitet endast är ett förhållande mellan mål och medel, där målet (den färdiga varan eller tjänsten) är givet. Att vara effektiv är att förbruka minsta möjliga medel för att nå detta mål. Att exempelvis mäta genomloppstider vid förädling av produkter och att ständigt försöka korta ledtider är därför ett ändamålsenligt, och vanligt, sätt att öka effektiviteten inom industrin. Problemen uppstår när detta självklara och oproblematiska synsätt överförs till arbetet med hjälpbehövande människor.
Arbete med människor är inte samma sak som att producera varor. Arbetet med människor levererar inte resultat i form av en vara eller tjänst utan hjälper människor att förändra och utveckla sig själva och sina livsvillkor (Hasenfeld 2010). Förskolebarnet, eleven, omsorgstagaren, klienten eller patienten deltar på ett eller annat sätt i arbetsprocessen; individen är i processen. När det är en människa som är i processen har vi att göra med en individ med egen vilja och ansvar. Individen kan inte ges en underordnad roll utan har en avgörande inverkan på arbetets innehåll, form och resultat.
Kärnan till framgång finns i de möten som sker mellan individ och personal: måltidsstunden på förskolan, lektionen i skolan, aktiviteten på fritidsgården, samtalet med socialsekreteraren eller när läkaren gör en undersökning och så vidare. Sådana möten är inte innehållsmässigt förutsägbara. Det är först efter ett eller flera samtal med en elev eller klient som bilden av individens livssituation kan klarna, och det är först då personalen vet var individen befinner sig. Detta gör att arbetet är beroende av hur den mänskliga relationen fungerar. exempelvis avgörs framgången med en skolelev med ”behov av särskilt stöd” framför allt av hur interaktionen mellan skolelev och personal formas under arbetets gång.
Arbetsprocessens förlopp är i och med det svår att förutse, och att från början känna till vad som blir resultatet är i princip omöjligt. Med andra ord, det ligger i verksamhetens natur att arbetets form och resultat är individ- och situationsberoende. Och det är därmed avgörande för effektiviteten att urvalet, kombinationen och ordningsföljden av insatser bestäms under medverkan av individen själv; det finns inga standardlösningar.
När man vill effektivisera arbetet med människor utifrån Leanmetodens antagande om effektivitet är risken stor att genomloppstider och ledtider också hamnar i centrum. Det som kommer i fokus är helt enkelt tiden. Att människor kommer i ordning så snabbt som möjligt blir viktigt utifrån mottot att ”är vi sparsamma med tiden så är också resursutnyttjandet effektivt” (jfr Eriksen 1998, Gustafsson 1994). Även om detta kanske inte är avsikten så är det en konsekvens när välfärdens organisationer tillämpar Lean. Metodens antaganden om effektivitet följer så att säga med på köpet. Dock vet vi att förändringsarbete med människor tar tid om det ska resultera i något hållbart och bli bestående. I själva verket är det lätt att hitta exempel på konsekvenser av den industriella synen på effektivitet som de flesta människor intuitivt skulle uppleva som absurda, till exempel att skolpsykologer eller socialsekreterare snabbt ska avsluta sina ärenden eller att de hjälpsökande snabbt ska komma ur sin behandling i krisartade livssituationer.
I förskolan skulle personalen leka fortare med barnen för att vara effektiva, läraren borde gå igenom de fyra räknesätten snabbare, skolpsykologen borde prata fortare med eleven och så vidare. Effektivitet tycks alltså inte alldeles självklart handla om hastighet, åtminstone inte när människor arbetar med människor. Att var och en springer fortare är knappast lösningen.
Slutsatsen är att arbete med människor inte lämpar sig för metoder hämtade från helt andra verksamheter. Beskrivningar av arbetsprocesser i välfärdssektorns organisationer kräver i stället kunskap som är starkt kopplad till det konkreta arbete som pågår. Med detta sagt vill vi ändå hävda att det behövs metoder för samordning mellan och inom våra välfärdsorganisationer. Skälet är enkelt: vi behöver ”få mer värde för pengarna”. Men sådana metoder måste utvecklas av organisationerna själva.
Samordning för ökad effektivitet innebär att koordinera insatser för hjälpbehövande individer mellan organisationer och professioner. Detta kräver ett chefskap som förmår att leda, organisera och styra professionella relationer över organisatoriska gränser (Persson & Westrup 2014). Ett sådant horisontellt eller gränsöverskridande chefskap är, menar vi, en förutsättning för ökad effektivitet och, i första hand, ett ansvar för högsta ledningen inom våra välfärdsorganisationer.
Jan E Persson
Ekonomie doktor i företagsekonomi från Ekonomihögskolan vid Lunds universitet och universitetslektor vid institutionen för service management och tjänstevetenskap.
Ulrika Westrup
Ekonomie doktor och lektor i företagsekonomi på institutionen för service management och tjänstevetenskap vid Campus Helsingborg, Lunds universitet.
Referenser:
Dagens Samhälle (2013), Vem i vårdapparaten tar ansvar för min mans cancer? nr 24. www.dagenssamhälle.se.
Eriksen, E.O. (1998), Kommunikativt ledarskap: Om styrning av offentliga institutioner. Göteborg: Daidalos.
Gustafsson, c. (1994), Produktion av allvar: Om det ekonomiska förnuftets metafysik. Stockholm: Nerenius & Santérus.
Hasenfeld, Y. (2010), The attributes of human service organizations. i Y. Hasenfeld (red.), Human services as complex organizations (s. 9–32). (2 uppl.) Los Angeles: Sage.
Hjern, B. (2007), Samverkan inneord eller utmaning för den svenska modellen. I R. Axelsson & S. Bihari Axelsson (red.), Folkhälsa i samverkan mellan professioner, organisationer och samhällssektorer (s. 33–59). Lund: Studentlitteratur.
Persson, J. E. & Westrup, u. (2014). Gränsöverskridande chefskap. Arbete över organisatoriska gränser i människonära tjänsteverksamheter. Lund: Studentlitteratur.
